建立“4+6”醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制

　　雄安新區(qū)公共服務(wù)局多措并舉 嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線

　　中國(guó)雄安官網(wǎng)6月9日電 2022年是雄安新區(qū)醫(yī)療保障制度改革之年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度等政策將陸續(xù)出臺(tái)，為新區(qū)廣大參保人提供更高水平的醫(yī)療保障服務(wù)。為確保新制度平穩(wěn)落地實(shí)施，雄安新區(qū)公共服務(wù)局堅(jiān)持將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為頭等大事，多措并舉，嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線。近日，雄安新區(qū)公共服務(wù)局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（雄安公服發(fā)〔2022〕87號(hào)），建立“4+6”醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)常態(tài)化、規(guī)范化、制度化監(jiān)管，為新制度出臺(tái)保駕護(hù)航。《通知》主要特點(diǎn)如下：

　　構(gòu)建新區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管四梁八柱

　　建立“4+6”醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，即：通過4項(xiàng)監(jiān)管加6項(xiàng)配套舉措，健全常態(tài)化、規(guī)范化、制度化基金監(jiān)管體系，全面提高基金監(jiān)管工作水平。“4”是開展日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查，聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人日常醫(yī)療行為，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為；“6”是同步推進(jìn)6項(xiàng)配套舉措，包括加強(qiáng)智能化醫(yī)保基金監(jiān)管、加大違法違規(guī)處罰力度、強(qiáng)化投訴舉報(bào)和宣傳曝光、推廣社會(huì)監(jiān)督管理員制度、開展基金監(jiān)管工作“回頭看”、健全年終考核機(jī)制等。

　　聚焦重點(diǎn)項(xiàng)目關(guān)鍵環(huán)節(jié)

　　落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)保基金監(jiān)管要求，監(jiān)督檢查重點(diǎn)包括：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金使用內(nèi)部管理情況、財(cái)務(wù)管理情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)病歷資料管理情況、藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況、分解住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)開具大處方、超量開藥、重復(fù)開藥、跨院重復(fù)開藥、掛床住院等；基因檢測(cè)診療項(xiàng)目；血液透析診療項(xiàng)目；抗癌靶向藥使用情況。

　　規(guī)定動(dòng)作和自選動(dòng)作相結(jié)合

　　一方面，落實(shí)全省醫(yī)保飛行檢查工作部署，做好迎檢工作；根據(jù)河北省醫(yī)療保障局關(guān)于開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控審計(jì)交叉檢查相關(guān)工作要求對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。另一方面，參照全省飛行檢查和交叉檢查模式，在新區(qū)范圍內(nèi)開展互查。

　　打造專業(yè)化規(guī)范化醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍

　　一是配齊配強(qiáng)監(jiān)管人員。第三方機(jī)構(gòu)為三縣配備8名基金監(jiān)管專業(yè)人員，各縣醫(yī)保部門設(shè)專門人員，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查。二是組建臨時(shí)團(tuán)隊(duì)。新區(qū)醫(yī)保部門、三縣醫(yī)保部門和第三方機(jī)構(gòu)組建臨時(shí)團(tuán)隊(duì)開展專項(xiàng)檢查、交叉檢查、飛行檢查，統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一行動(dòng)。三是嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩。要求檢查人員嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法行為，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定。

?????附件：關(guān)于進(jìn)一步做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（雄安公服發(fā)〔2022〕87號(hào)）

???? 相關(guān)政策文件：河北雄安新區(qū)管理委員會(huì)公共服務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知