為進一步深化“放管服”改革，優化省本級基本醫療保險門診特殊疾病（以下簡稱“門特”）醫療保障政策，河北省醫保局近日發布通知，對原省本級基本醫療保險門診特殊疾病醫保有關政策進行了調整。通知內容自2021年1月1日起執行，原《關于完善省本級基本醫療保險門診特殊疾病醫保政策及調整醫療費用結算方式等事宜的通知》同時廢止。
通知調整了省本級“門特”藥品和診療項目目錄。定點醫療機構為患者開具符合門診特殊疾病臨床診療規范的藥品和診療項目，必須嚴格按照《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》藥品“備注”說明，及《河北省基本醫療保險、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》等相關政策規定執行。省本級基本醫療保險“門特”住院可支付、同時也適宜門診治療的藥品和診療項目屬于省本級基本醫療保險門診特殊疾病藥品和診療項目范圍。
通知規范了待遇標準及結算方式。省本級基本醫療保險門診特殊疾病中，4種執行住院待遇政策，1種執行單病種管理政策。其中惡性腫瘤門診放化療、內分泌治療、靶向藥品治療，器官移植術后門診抗排異治療，血友病門診治療，動脈型肺動脈高壓門診治療均執行住院待遇政策；腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療，執行單病種定額、限額管理政策。
在住院待遇政策上，通知要求取得4種省本級基本醫療保險門診特殊疾病（①惡性腫瘤門診放化療、內分泌治療、靶向藥品治療②器官移植術后門診抗排異治療③血友病門診治療④動脈型肺動脈高壓門診治療）資格的參保人員，在省本級醫保“門特”定點醫療機構治療，門診發生的特殊病種醫療費執行住院待遇政策，即一個年度按一個住院人次計算起付線，超過起付線后，醫保統籌基金分段按比例支付。
取得上述4種省本級基本醫療保險“門特”資格的參保人員在本地就醫的，在省本級醫保“門特”定點醫療機構之外的省本級醫保定點醫療機構治療，門診發生的特殊病種醫療費不執行住院政策待遇，執行與其參保險種對應的省本級基本醫療保險普通門診待遇政策。
同時，取得資質的參保人員在異地就醫的，按相關規定異地就醫網上備案后，可選擇異地的當地二級及以上醫保定點醫療機構作為診療服務醫療機構就醫，門診發生的特殊病種醫療費執行省本級醫保“門特”住院待遇政策；在異地非醫保定點，或在異地醫保定點但非二級及以上醫療機構就醫的，門診發生的特殊病種醫療費不執行省本級醫保“門特”住院政策待遇。
在單病種管理政策上，腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療執行單病種管理，實行定額、限額結算。其中血液透析（包括血液透析、血液透析濾過和血液灌流）的定額結算為，血液透析時必用的材料及治療費用，定額標準依據醫療機構級別確定，三級醫療機構460元/次，二級醫療機構430元/次；血液透析濾過和血液灌流費用，定額標準800元/次，每人每月最多支付各兩次。血液透析、血液透析濾過和血液灌流的定額費用，全部由統籌基金支付。限額結算為，透析期間發生的與透析相關的化驗、檢查及藥品費用，限額標準為每人每月2000元，由參保人員和統籌基金按比例支付。三級醫療機構，0-1000元，統籌基金支付80%，個人自付20%；1001-2000元，統籌基金支付60%，個人支付40%；2000元以上部分，個人自費。二級醫療機構，0-2000元統籌基金支付80%，個人自付20%；2000元以上部分，個人自費。
腹膜透析的定額結算為，腹膜透析時必用的透析液、碘伏帽發生的費用，定額標準32.1元/次，每日不超過四次。費用由統籌基金支付。限額結算為，腹膜透析期間發生的與透析相關的藥品、化驗、檢查費用，按血液透析規定的限額結算辦法結算。
關于結算方式，通知中表示取得省本級基本醫療保險“門特”資格的參保人員，在省本級醫保“門特”定點醫療機構就醫實行直接結算。需醫保統籌基金負擔的費用先由醫療機構記賬，省本級醫保經辦部門按規定對醫療機構定期結算；需個人負擔的費用由個人賬戶或現金支付。取得省本級醫療保險“門特”資格的異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員，按相關規定異地就醫備案后選擇異地二級及以上醫保定點醫療機構就醫，住院發生的特殊病種醫療費可直接結算；門診發生的特殊病種現金醫療費，由參保單位醫保專管員攜相關資料到省本級醫保經辦部門按規定審核報銷。
通知中還要求，參保人員取得“門特”資格后，每一種門診特殊疾病可選擇一家省本級定點醫療機構，作為參保人員門診治療該疾病的定點醫療機構。定點醫療機構要堅持因病施治原則，選擇適合門診治療的藥品和診療方式規范用藥、合理治療、合理檢查。對靶向藥品，要真實記錄病情，嚴格按照規定的特藥適應癥使用靶向藥品。各相關定點醫療機構要按本通知要求認真做好組織實施工作，及時調整信息系統，規范診療服務行為，做好政策宣傳解釋工作，為參保人員提供優質服務。省醫療保障局將參保人員診療信息納入醫保監控范圍，對違規情況進行通報并按協議管理辦法處理。（河北日報記者霍相博）
