為切實加強定點醫藥機構履行協議考核評價，規范定點醫藥機構及醫保醫師診療行為，近日，河北省醫療保障局制定了《河北省省本級醫療保障定點醫療機構考核管理辦法》《河北省省本級醫療保障定點零售藥店考核管理辦法》和《河北省省本級醫療保障醫師考核管理辦法》。
對省本級定點醫藥機構進行全方位考核
根據考核管理辦法，定點醫藥機構考核的主要內容為執行醫療保障政策、履行醫療保障服務協議、服務質量等情況。考核依據數據分析及日常檢查結果進行評分。定點醫藥機構考核滿分為100分，按考核標準進行扣分，扣完為止。考核按自然年度進行。
對定點醫療機構，考核包括線上考核、線下考核、管理考核三大類多個細分項目，將次均費用增長率、最高價采購藥品占比、價格過高藥品品種占比等納入具體考核要求。
對定點零售藥店，考核包括基礎管理、經營管理、結算費用管理、從業人員管理、財務及藥品管理、數據管理及其他等方面內容。
據介紹，定點醫藥機構年度考核結果與定點醫藥機構預留保證金扣撥、醫保服務協議續簽、監管等級分類、定點退出相掛鉤。
年度清算時，根據年度考核結果，確定保證金撥付金額。按照考核標準，考核得分≥90分的，返還全部保證金；80分≤考核得分＜90分的，扣除保證金的20%；70分≤考核得分＜80分的，扣除保證金的40%；60分≤考核得分＜70分的，扣除保證金的60%；考核得分＜60分的，扣除全部保證金。
考核結果與定點醫藥機構協議續簽掛鉤，60分≤考核得分＜70分的，通報批評，限期整改，納入重點稽核對象，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議；考核得分＜60分的，暫停醫保服務3個月，限期整改，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議。
同時，對定點醫藥機構實行分級管理，根據年度考核結果，確定定點醫藥機構的監管等級。監管等級分為A級、B級、C級、D級。新納入的定點醫藥機構統一按C級監管。考核結果與定點醫藥機構退出機制掛鉤。連續兩年考核為C級的，暫停醫保服務3個月，按要求進行整改，整改不到位的，終止或解除醫保服務協議；連續兩年考核為D級的，終止或解除醫保服務協議。
對醫師不合理診療行進行扣分評價并給予相應處理
醫保醫師是診療行為的主要執行者，醫保醫師診療行為是否規范，直接關系到整個定點醫療機構診療的規范程度和參保人的滿意度以及醫保基金的有效使用。對此，我省還將專門加強了對醫保醫師的考核管理。
據介紹，醫保醫師考核按自然年度進行，實行扣分制。根據考核結果給予以下處理：累計扣分1-2分的，警告、限期整改；累計扣分3-5分的，約談、限期整改；累計扣分6-10分的，暫停醫保處方權3個月；累計扣分11-20分的，暫停醫保處方權6個月；累計扣分21分及以上的，視情節嚴重程度，暫停醫保處方權1-5年。按照《河北省省本級醫療保障醫師考核標準》進行扣分，多次檢查發現同樣問題的，扣分累加計算。醫保醫師變更執業地點的,同一考核年度內扣分累計計算。
根據考核管理辦法，我省還將建立醫保醫師誠信機制,將醫保醫師的違規和處理結果等情況記入誠信檔案，一個考核年度內嚴重違規（一次性扣10分的）或其他違規3項以上的列入“重點監控名單”，實行重點跟蹤管理。醫保醫師違反執業醫師管理規定的,報河北省醫療保障局行政部門移送衛生健康部門處理。對于騙取套取醫保基金的，追回基金并報河北省醫療保障局行政部門予以行政處罰;涉嫌犯罪的,移交司法機關處理。（河北日報記者張淑會）
