為提高醫(yī)保管理服務水平，提升醫(yī)保基金使用效率，近日，河北省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)常態(tài)化、制度化、精細化監(jiān)管機制的實施意見》，加快構(gòu)建常態(tài)化、制度化、精細化監(jiān)督管理機制，管好用好老百姓的“救命錢”，切實維護醫(yī)療保障基金安全。
根據(jù)實施意見，各醫(yī)療保障行政部門將加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督檢查，各醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的稽查審核，包括定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和欺詐騙保問題等。具體為定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況；定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料等；定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)保費用合規(guī)性；定點醫(yī)藥機構(gòu)落實藥品、醫(yī)用耗材、診療醫(yī)保目錄情況，定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算的藥品、醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格、價格、費用等信息情況；定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價藥品多、采購低價藥品少、采購高價耗材多、采購低價耗材少等異常情況；定點醫(yī)藥機構(gòu)是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策；定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員就醫(yī)管理情況；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況。對此，河北制定多項措施加快構(gòu)建常態(tài)化、制度化、精細化監(jiān)督管理機制。
監(jiān)督檢查常態(tài)化
智能監(jiān)控疑點交互常態(tài)化，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合政策調(diào)整，通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)生成疑點信息，定期或不定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)送疑點數(shù)據(jù)。異常指標提醒常態(tài)化，對“只采高價藥”“結(jié)算價格高”“次均費用超標準”等情況進行監(jiān)控，對連續(xù)2次以上存在異常的，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)整改。定點醫(yī)藥機構(gòu)自查常態(tài)化，定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議管理所約定職責，深入排查風險隱患，建立整改臺帳，并對改進情況進行承諾。經(jīng)辦機構(gòu)稽查審核常態(tài)化，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作計劃開展日常稽核、專項檢查和重點檢查，規(guī)范流程，制作工作底稿，實現(xiàn)過程全記錄。實現(xiàn)飛行檢查常態(tài)化，每年制定飛行檢查計劃，實現(xiàn)對各統(tǒng)籌區(qū)抽查范圍全覆蓋。違約違規(guī)處理常態(tài)化，對于稽查審核中發(fā)現(xiàn)的問題，實行清單管理、限時整改、對賬消號，充分利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對不合理醫(yī)藥行為的自動發(fā)現(xiàn)、自動提醒、自動干預。查處通報常態(tài)化，聚合行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、社會監(jiān)督、來信來訪等多方力量，對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)常態(tài)化通報。探索建立末位淘汰制度，對連續(xù)排名墊底的醫(yī)藥機構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議。
監(jiān)督檢查制度化
定點納入制度化，嚴把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審標準，做好定點納入工作。預警提醒制度化，根據(jù)當?shù)貙嶋H和定點醫(yī)藥機構(gòu)風險程度，建立預警提醒機制，常態(tài)化監(jiān)測異常指標。疑點交互流程制度化，強化協(xié)議條款及指標約束作用，規(guī)范監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則植入、疑點形成及推送、疑點反饋和初審、復審、扣款審批等交互流程，切實提高疑點交互效能。考核管理制度化，充分發(fā)揮醫(yī)保的激勵和約束作用，量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤。
監(jiān)督檢查精細化
堅持以信息化為引領，借助“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”優(yōu)勢，建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)院關(guān)鍵場所實時監(jiān)控，破解取證難、監(jiān)管難問題。實現(xiàn)監(jiān)管過程精細化，推進由“管錢”的單一監(jiān)管向“管服務、管技術(shù)、管價格”的全方位監(jiān)管轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制轉(zhuǎn)變。實現(xiàn)結(jié)果分析精細化，定期匯總監(jiān)督檢查資料，多維度分析醫(yī)藥費用支出情況，為制定和完善醫(yī)藥價格、醫(yī)保支付、醫(yī)保待遇等政策提供參考。
相關(guān)部門將切實落實監(jiān)管職責，主動聯(lián)合公安、司法、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進基金監(jiān)管工作。積極引入信息技術(shù)、會計師事務所等第三方力量參與監(jiān)管，強化監(jiān)管效率。高起點推進醫(yī)保標準化和信息化建設，強化支撐保障，實現(xiàn)醫(yī)保基金使用管理全過程信息化，信息互聯(lián)互通。（河北日報記者霍相博）
